第12号様式の2(第13条関係)
年　　月　　日　
　山梨県知事　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

山梨県収入証紙交換申請書

　次のとおり交換してくださるよう収入証紙を添えて申請します。

提出する収入証紙	　	受領したい収入証紙	
種類	数量	金額		種類	数量	金額	
円券	枚	円		円券	枚	円	
　	　	　		　	　	　	
　	　	　		　	　	　	
　	　	　		　	　	　	
　	　	　		　	　	　	
　	　	　		　	　	　	
　	　	　		　	　	　	
計	　	円		計	　	円	

交換を必要とする理由	収入証紙の購入場所