第12号様式(第12条関係)
年　　月　　日
山梨県会計管理者　　　　殿
元売りさばき人　　　　　　　　　　印
山梨県収入証紙受払報告書(　年　月分)
次のとおり報告します。
種類	受入高	払出高	返納高	残高	売渡額面額	手数料交付額	売渡金額	
		元売りさばき人売りさばき高	指定売りさばき人への売渡高	計						
	本月分	本月末累計	本月分	本月末累計	本月分	本月末累計	本月分	本月末累計	本月分	本月末累計					
　	枚	枚	枚	枚	枚	枚	枚	枚	枚	枚	枚	円	円	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計