第4号様式
第　　　　号

指定証

住所
氏名
売りさばき場所
山梨県収入証紙条例施行規則第5条第2項の規定により山梨県収入証紙売りさばき人に指定する。
年　　月　　日
山梨県知事　　　　　　　　　　印