第3号様式

年　　月　　日　　　
　　山梨県知事　　　　殿
氏名　　　　　　　　　　印　　　
山梨県収入証紙売りさばき人指定申請書
　次により山梨県収入証紙売りさばき人に指定してください。
申請者の住所	　	
ふりがな
氏名	　	
生年月日	年　　月　　日生	
売りさばき場所	　	
職業	　	
取引金融機関名	　	
注
　1　住民票の抄本(法人(法人でない団体で代表者又は管理人の定めがあるもの(以下「人格のない社団等」という。)を含み、国、地方公共団体その他知事が別に定める団体を除く。以下同じ。)の場合は、定款又はこれに類する書類の写し)を添えること。
　2　指定売りさばき人の指定を受けようとする者(法人である場合にあつては当該法人又はその役員、人格のない社団である場合にあつてはその代表者又は管理人を含む。以下同じ。)が暴力団、暴力団員又はこれらの者と密接な関係を有する者に該当しない者であることを誓約する書面を添えること。
　3　指定売りさばき人の指定を受けようとする者が法人である場合にあつては、その法人の役員の氏名、生年月日及び住所を記載した書類を添えること。
　4　位置図を添えること。