別表様式二
収支報告書等の写しの交付請求書

　　　　年　　月　　日
　山梨県選挙管理委員会委員長　　殿

氏名又は名称：（法人その他の団体にあってはその名称及び代表者の氏名）　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所及び電話番号：（法人その他の団体にあっては主たる事務所等の所在地）
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先：（連絡先が上記の本人以外の場合は、連絡先の住所、氏名、電話番号）　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　政治資金規正法（昭和２３年法律第１９４号）第２０条の２第２項の規定に基づき、下記のとおり収支報告書等の写しの交付を請求します。

記

１　請求する収支報告閲覧対象文書
年	政治団体の名称	枚数	実施方法※	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	　	
○交付手数料（山梨県手数料条例　別表二　十二の二の規定による）
交付手数料

　　　　　　　　　円	ここに山梨県収入証紙をはってください。	用紙１枚につき１０円