第５号様式（第４条関係）
年　　月　　日　

　　山梨県知事　殿

　変更前の設置者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
（法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名）　
　変更後の設置者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
（法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名）　

幼保連携型認定こども園設置者変更届出書（認可申請書）

　　就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律第１６条（第１７条第１項）の規定により、次のとおり関係書類を添えて届け出ます（申請します）。

１　名称等
幼保連携型認定こども園の名称		
幼保連携型認定こども園の長となるべき者の氏名		
届出（申
請）に係
る施設	名称		
	所在地		
	電話番号		
利用定員	区分	満３歳未満	満３歳以上	小計	合計	人	
	保育を必要とする子ども	人	人	人			
	保育を必要とする子ども以外の子ども	人	人	人			
教育及び保育の目標及び主な内容

	（教育及び保育の目標及び理念）

	（教育及び保育の内容の概要）

	年間開園日数	日	
	開園時間	平日	：　　～　　：　　（　　時間）	
		土曜日	：　　～　　：　　（　　時間）	
		日曜日・祝日	：　　～　　：　　（　　時間）	
		その他		
	休園日		
子育て支援事業のうち幼保連携型認定こども園が実施するもの	

２　変更事項
（１）変更前
幼保連携型認定こども園の設置の目的		
幼保連携型認定こども園の名称		
変更の対象となる施設	名称			
	所在地			
	電話番号			
園地、園舎その他設備の規模及び構造並びにその図面			
幼保連携型認定こども園の運営に関する規程			
経費の見積り及び維持方法			

（２）変更後
幼保連携型認定こども園の設置の目的		
幼保連携型認定こども園の名称		
変更の対象となる施設	名称			
	所在地			
	電話番号			
園地、園舎その他設備の規模及び構造並びにその図面			
幼保連携型認定こども園の運営に関する規程			
経費の見積り及び維持方法			

３　変更理由

４　変更時期

備考　各欄に記載事項の全てを記載することができないときは、当該欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。