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ページID:655更新日:2019年6月3日

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介護保険施設等の指定等に関する様式

  1. 第1号様式:指定(許可)申請書(エクセル:36KB)
  2. 第1-3号様式:指定(許可)更新申請書(エクセル:26KB)
  3. 付表1訪問介護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:22KB)
  4. 付表2訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:17KB)
  5. 付表3訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:22KB)
  6. 付表4訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項(エクセル:20KB)
  7. 付表5居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項(エクセル:22KB)
  8. 付表6通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項(エクセル:18KB)
  9. 付表7通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項(病院・診療所)(エクセル:19KB)
  10. 付表8-1短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(単独型)(エクセル:24KB)
  11. 付表8-2短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(空床利用型・併設事業所型)(エクセル:25KB)
  12. 付表8-3短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設型事業所型)(エクセル:26KB)
  13. 付表9短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:21KB)
  14. 付表10特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:25KB)
  15. 付表11福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項(エクセル:17KB)
  16. 付表12特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項(エクセル:17KB)
  17. 付表13介護老人福祉施設の指定に係る記載事項(エクセル:27KB)
  18. 付表14介護老人保健施設の許可に係る記載事項(エクセル:27KB)
  19. 付表15介護医療院の許可に係る記載事項(エクセル:27KB)
  20. 参考:指定(許可)申請に係る添付書類一覧(チェック用)(エクセル:40KB)
  21. 参考様式1:従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:17KB)
  22. 参考様式2:平面図(エクセル:12KB)
  23. 参考様式2‐1:居室面積一覧表(エクセル:25KB)
  24. 参考様式3:設備・備品等一覧表(エクセル:13KB)
  25. 参考様式4:利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル:11KB)
  26. 参考様式5:受託居宅サービス事業所等(エクセル:14KB)
  27. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(エクセル:851KB)
  28. 参考様式7当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:11KB)
  29. 参考様式8:生活相談員経歴書(エクセル:14KB)
  30. 参考様式9:経歴書(ワード:42KB)
  31. 参考様式10:共生型居宅サービスの基準に関する確認書(エクセル:19KB)
  32. 第1号様式の2:共生型居宅サービスの指定の特例を不要とする旨の届出書(ワード:31KB)
  33. 第2号様式:指定を不要とする旨の届出書(エクセル:22KB)
  34. 第3号様式:変更届出書(エクセル:25KB)
  35. 第3の2号様式:再開届出書(エクセル:21KB)
  36. 第4号様式:廃止・休止届出書(エクセル:24KB)
  37. 第5号様式:指定辞退届出書(エクセル:23KB)
  38. 第6号様式:介護老人保健施設開設許可事項変更申請書(エクセル:23KB)
  39. 第7号様式:介護老人保健施設管理者承認申請書(エクセル:22KB)
  40. 第8号様式:介護老人保健施設広告事項許可申請書(エクセル:22KB)
  41. 第9号様式:指定介護療養型医療施設指定変更申請書(エクセル:24KB)
  42. 第10号様式:介護医療院開設許可事項変更申請書(ワード:35KB)
  43. 第11号様式:介護医療院管理者承認申請書(ワード:31KB)
  44. 第12号様式:介護医療院広告事項許可申請書(ワード:28KB)
  45. 別表第1:指定(許可)の更新申請に係る添付書類一覧(チェック用)(エクセル:38KB)

このページに関するお問い合わせ先

山梨県福祉保健部健康長寿推進課 
住所:〒400-8501 甲府市丸の内1-6-1
電話番号:055(223)1453   ファクス番号:055(223)1469

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