更新日：2019年6月3日

介護保険施設等の指定等に関する様式

1. 第1号様式：指定（許可）申請書（エクセル：36KB）
2. 第1-3号様式：指定（許可）更新申請書（エクセル：26KB）
3. 付表1訪問介護事業所の指定に係る記載事項（エクセル：22KB）
4. 付表2訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項（エクセル：17KB）
5. 付表3訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項（エクセル：22KB）
6. 付表4訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項（エクセル：20KB）
7. 付表5居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項（エクセル：22KB）
8. 付表6通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項（エクセル：18KB）
9. 付表7通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項（病院・診療所）（エクセル：19KB）
10. 付表8-1短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（単独型）（エクセル：24KB）
11. 付表8-2短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（空床利用型・併設事業所型）（エクセル：25KB）
12. 付表8-3短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設型事業所型）（エクセル：26KB）
13. 付表9短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項（エクセル：21KB）
14. 付表10特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項（エクセル：25KB）
15. 付表11福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項（エクセル：17KB）
16. 付表12特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項（エクセル：17KB）
17. 付表13介護老人福祉施設の指定に係る記載事項（エクセル：27KB）
18. 付表14介護老人保健施設の許可に係る記載事項（エクセル：27KB）
19. 付表15介護医療院の許可に係る記載事項（エクセル：27KB）
20. 参考：指定（許可）申請に係る添付書類一覧（チェック用）（エクセル：40KB）
21. 参考様式1：従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：17KB）
22. 参考様式2：平面図（エクセル：12KB）
23. 参考様式2‐1：居室面積一覧表（エクセル：25KB）
24. 参考様式3：設備・備品等一覧表（エクセル：13KB）
25. 参考様式4：利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11KB）
26. 参考様式5：受託居宅サービス事業所等（エクセル：14KB）
27. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：851KB）
28. 参考様式7当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）
29. 参考様式8：生活相談員経歴書（エクセル：14KB）
30. 参考様式9：経歴書（ワード：42KB）
31. 参考様式10：共生型居宅サービスの基準に関する確認書（エクセル：19KB）
32. 第1号様式の２：共生型居宅サービスの指定の特例を不要とする旨の届出書（ワード：31KB）
33. 第2号様式：指定を不要とする旨の届出書（エクセル：22KB）
34. 第3号様式：変更届出書（エクセル：25KB）
35. 第3の2号様式：再開届出書（エクセル：21KB）
36. 第4号様式：廃止・休止届出書（エクセル：24KB）
37. 第5号様式：指定辞退届出書（エクセル：23KB）
38. 第6号様式：介護老人保健施設開設許可事項変更申請書（エクセル：23KB）
39. 第7号様式：介護老人保健施設管理者承認申請書（エクセル：22KB）
40. 第8号様式：介護老人保健施設広告事項許可申請書（エクセル：22KB）
41. 第9号様式：指定介護療養型医療施設指定変更申請書（エクセル：24KB）
42. 第10号様式：介護医療院開設許可事項変更申請書（ワード：35KB）
43. 第11号様式：介護医療院管理者承認申請書（ワード：31KB）
44. 第12号様式：介護医療院広告事項許可申請書（ワード：28KB）
45. 別表第1：指定（許可）の更新申請に係る添付書類一覧（チェック用）（エクセル：38KB）