第10号様式の12(第12条の12関係)

年　　月　　日　　　　　　　

　　　　　　山梨県知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　　　
　	法人にあつては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

妊産婦等生活援助事業変更届

　　　　　　次のとおり妊産婦等生活援助事業について届け出た事項を変更したので、児童福祉法第34条の7の5第3項の規定により届け出ます。

　　　　　1　変更する事項
　　　　　(1)変更前
　　　　　(2)変更後

　　　　　2　変更の年月日

　　　　　3　変更の理由

　　　　　備考　変更の日から1月以内に届け出てください。