第19号様式(第10条関係)

年　　月　　日

　山梨県知事　殿
　	住所	　	
	氏名	　	
	職業	　	
	生年月日	　	
	電話番号	　	

麻酔銃猟許可申請書
　次のとおり住居集合地域等における麻酔銃猟の許可を受けたいので、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第38条の2第2項の規定により申請します。

使用する麻酔薬の名称及び量	　	
住居集合地域等において麻酔銃猟をしなければならない理由	　	
捕獲等をしようとする期間	　	
捕獲等をしようとする区域	　	
捕獲等をしようとする鳥獣の種類及び数量	　	
危害の防止のための措置	　	
麻酔銃の所持に係る許可証の番号及び交付年月日