第18号様式(第10条関係)
年　　月　　日　

　山梨県知事　　殿

　	住所
(法人にあっては事務所の所在地)	〒	
	氏名
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)	　	
	電話番号	　	

損失補償請求書

　次のとおり損失補償を受けたいので、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第32条第2項の規定により請求します。

1　補償請求の理由

2　補償請求額の総額及びその内訳

注　損失額の算定の根拠となる書類を添付すること。