第14号様式(第10条関係)
年　　月　　日　　

住所等変更届出書

　山梨県知事　殿	
住所
(法人にあっては事務所の所在地)	(〒　　　　)

電話番号(　　　　　　　　　)　　　	
ふりがな	　	
氏名
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)	　	
生年月日	年　　　月　　　日生	
職業	　	
　次のとおり変更したので、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律施行規則の規定により届け出ます。	
狩猟免状等の種類	□　許可証(省令第7条第11項)
□　従事者証(省令第7条第12項)
□　指定管理鳥獣捕獲等事業許可証(省令第13条の9第5項)
□　指定管理鳥獣捕獲等事業従事者証(省令第13条の9第6項)
□　指定猟法許可証(省令第15条第6項)
□　認定証(省令第19条の9第5項)
□　承認証(省令第42条第5項)
□　麻酔銃猟許可証(省令第46条の2第5項)
□　狩猟免状(省令第48条第4項)
□　狩猟者登録証(省令第65条第8項)	
番号	　	
交付年月日	年　　　　月　　　　日	
変更年月日	年　　　　月　　　　日	
旧住所又は旧氏名	　	
新住所又は新氏名	　	
対象鳥獣捕獲員に関すること	□　対象鳥獣捕獲員となった。(所属市町村名：　　　　　　)
□　対象鳥獣捕獲員でなくなった。
□　所属市町村の変更があった。
　　　　(変更前：　　　　　　　　変更後：　　　　　　　)	
注　1　該当項目の□にレ印を付すこと。
　　2　住所又は氏名の変更については、変更内容が確認できる書類(住民票、運転免許証の写し等)を添付すること。
　　3　対象鳥獣捕獲員に関することについては、その者の狩猟者登録の有効期間内に変更があった場合に限る。