第6号様式(第10条関係)
　(表面)
整理番号	　	　	
狩猟免許申請書
　　山梨県知事　殿
年　　月　　日　	収入証紙	
住所	〒

電話番号		
ふりがな	　		
氏名	　		
生年月日	　	性別	男・女		
　次のとおり、狩猟免許を受けたいので、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第41条の規定により申請します。

(1)　受けようとする狩猟免許の種類及び使用しようとする猟具の種類並びに第一種銃猟免許又は第二種銃猟免許の猟具の所持許可(免許の種類欄の□にレ印を付し、番号に○印を付すこと。)		
□網猟免許		
□わな猟免許		
□第一種銃猟免許	1　ライフル銃	銃砲所持許可証の番号	　		
	2　散弾銃				
		交付年月日	　		
	3　空気銃(圧縮ガスを使用するものを含む。)				
□第二種銃猟免許	4　空気銃(圧縮ガスを使用するものを含む。)	銃砲所持許可証の番号	　		
		交付年月日	　		
免許の種類	狩猟免状の番号	試験の結果	適性試験	知識試験	技能試験	
			視力	聴力	運動能力			
網猟免許	　	　	　	　	　	　	　	
わな猟免許	　	　	　	　	　	　	　	
第一種銃猟免許	　	　	　	　	　	　	　	
第二種銃猟免許	　	　	　	　	　	　	　	

　(裏面)
(2)　他の狩猟免許を受けている場合は、その狩猟免許の種類、狩猟免許を交付した都道府県知事名、交付年月日及び狩猟免状の番号並びに同一登録年度において他の免許申請書又は免許更新申請書を提出していることの有無(有無のいずれかに○印を付すこと。)	
他の免許	　	都道府県知事名	　	交付年月日	　	狩猟免状の番号	　	更新の有無	
								有・無	
　	
他の免許	　	都道府県知事名	　	交付年月日	　	狩猟免状の番号	　	更新の有無	
								有・無	
(3)　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律又は同法の規定に基づく命令に違反して罰金以上の刑に処せられたことの有無(有無のいずれかに○印を付し、かつ、有の場合にはその刑の執行を終わり、又は執行を受けることのなくなつた年月日を記載すること。)	
罰金以上の刑に処せられたことの有無	有・無	
執行を受けることのなくなつた年月日	　	
(4)　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第52条第1項の規定により狩猟免許を取り消されたことの有無(有無のいずれかに○印を付し、かつ、有の場合にはその年月日、狩猟免許の種類及び都道府県知事名を記載すること。)	
免許を取り消されたことの有無	有・無	
年月日	免許の種類	免許を取り消した都道府県知事名	
　	　	　	
(5)　個人情報の取扱いについて(同意する又は同意しないのいずれかに○印を付すこと。)
　ア　申請者の個人情報は、狩猟に係る行政事務の手続等の効率化及び狩猟者の情報の蓄積のため、申請者の同意に基づき、環境省へ提供し、同省の情報システムにより一元的に管理する。
　イ　狩猟に係る行政事務以外の目的で申請者の個人情報を使用することはない。	
個人情報の提供及び管理の同意	同意する・同意しない	
記載上の注意事項
1　文字は、楷書で明瞭に記載すること。
2　太枠欄には、申請者は記載しないこと。