第11号様式(第10条関係)
年　　月　　日　
　　　山梨県知事　殿
　	事務所の所在地	〒	
	名称及び代表者氏名	　	
	電話番号	　	

従事者証交付申請書

　　次のとおり従事者証の交付を受けたいので、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第9条第8項の規定により申請します。

鳥獣捕獲等許可証の番号	　	

住所	氏名	電話番号	職業	生年月日	銃器を使用する場合	備考	
					所持許可証番号	交付年月日