第10号様式
(表)
　	
　	※　受理年月日	年　　月　　日	　	
	※　受理番号	　		
	※　修了証明書交付年月日	年　　月　　日		
	※　修了証明書番号	　		

駐車監視員資格者講習受講申込書

年　　月　　日　　

　　山梨県公安委員会　殿

(申請者の氏名)　　　　　　　　　　印　	
　	申込者	本籍	　	　	
		住所	〒　　　　―　　　　　　　　　　　　　　　　　　　都道府県

電話　　(　　　　)　　　　　―　　　　　　　　　(自宅・携帯)		
		(ふりがな)	　	性別	男・女	　		
		氏名
	　			　	

写真
(縦3.0cm×横2.4cm)	　		
		生年月日	年　　月　　日生					
		勤務先その他の連絡先	
電話　　(　　　　)　　　　　―					
		受講希望年月日	　					
				　		
　	
　	実施	※受講年月日

(修了考査)	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで
(　　　　　　年　　月　　日)	※　修了考査の結果	合・否	　	
		※受講場所	　				
		※受講番号	　				

記載要領　1　※印欄には、記載しないこと。
　　　　　2　写真は、申込み前6か月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦の長さ3.0センチメートル、横の長さ2.4センチメートルのものとする。	

(裏)

注意事項

　駐車監視員資格者講習を受講し、その課程を修了しても道路交通法第51条の13第1項第2号に掲げる次のいずれかに該当する場合は、駐車監視員資格者証の交付を受けることができません。

1　18歳未満の者
2　破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
3　禁錮以上の刑に処せられ、又は道路交通法第119条の2の4第2項の罪を犯して刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して2年を経過しない者
4　集団的に、又は常習的に確認事務の委託の手続等に関する規則第3条各号に掲げる罪のいずれかに当たる行為を行うおそれがあると認めるに足りる相当な理由がある者
5　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第12条若しくは第12条の6の規定による命令又は同法第12条の4第2項の規定による指示を受けた者であって、当該命令又は指示を受けた日から起算して2年を経過しないもの
6　アルコール、麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者
7　精神機能の障害により確認事務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者
8　駐車監視員資格者証の返納を命ぜられ、その返納の日から起算して2年を経過しない者	
　	誓約書

　私　　　　　　　　　　は、確認事務の委託の手続等に関する規則第7条第1項の規定に基づく駐車監視員資格者講習受講申込書の提出に当たり、上記注意事項について説明を受け確認いたしました。

　　山梨県公安委員会　殿

年　　月　　日　　

(申請者)　　　　　　　　　　印　
	　	
　	

(収入証紙貼付欄)