第16号様式

誓約書

　私は、道路交通法第51条の13第1項第2号イからハまでに掲げる次のいずれにも該当しない者であることを誓約します。

1　18歳未満の者

2　破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者

3　禁錮以上の刑に処せられ、又は道路交通法第119条の2の4第2項の罪を犯して刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して2年を経過しない者

4　集団的に、又は常習的に確認事務の委託の手続等に関する規則第3条各号に掲げる罪のいずれかに当たる行為を行うおそれがあると認めるに足りる相当な理由がある者

5　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第12条若しくは第12条の6の規定による命令又は同法第12条の4第2項の規定による指示を受けた者であって、当該命令又は指示を受けた日から起算して2年を経過しないもの

6　アルコール、麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者

7　精神機能の障害により確認事務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者

8　駐車監視員資格者証の返納を命ぜられ、その返納の日から起算して2年を経過しない者

　山梨県公安委員会　殿

　　　　　　年　　　　月　　　　日

　　　　　　　　住所

　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印