第15号様式
　	
　	※　受理年月日	年　　月　　日	　	
	※　受理番号	　		
	※　交付年月日	年　　月　　日		
	※　資格者証番号	　		

駐車監視員資格者証交付申請書
年　　月　　日　

　山梨県公安委員会　殿

(申請者の氏名)　　　　　　　　　　印　	
　	申請者	本籍	　	　	
		住所	〒　　　―　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　都道府県

電話　(　　　)　　　　―　　　　　　　　　　(自宅・携帯)		
		(ふりがな)	　	性別	男・女	　		
		氏名	　			　	写真
(縦3.0cm×横2.4cm)
	　		
		生年月日	年　　　　月　　　　日生					
		勤務先その他の連絡先	電話　(　　　)　　　　―					
				　		
	証明書	番号	　		
		交付年月日	年　　　　月　　　　日		
　	
　	※　添付書類	□　修了証明書又は認定書　　　□　診断書(第3号様式)
□　住民票の写し(住民基本台帳法(昭和42年法律第81号)第7条第5号に掲げる事項(外国人にあっては、同法第30条の45に規定する国籍等)が記載されたもの)
□　破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者に該当しない旨の市区町村長の証明書
□　誓約書(第16号様式)　　　　□　写真2枚(うち一枚貼付)	　	

記載事項　1　※印欄には、記載しないこと。
　　　　　2　写真は、申請前6か月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦の長さ3.0センチメートル、横の長さ2.4センチメートルのものとし、その裏面に氏名と撮影年月日を記載すること。	
　	
(収入証紙貼付欄)