第5号様式
年　　月　　日
山梨県知事　　殿

名称
代表者　氏名印
高圧ガス	製造開始(廃止)販売事業、貯蔵所用途廃止	届	
名称	　	
事務所所在地	　	
事業所所在地	　	
許可、受理、通知年月日番号	　	
開始、廃止年月日	　	
注　この用紙の大きさは、日本産業規格Ｂ5判とする。