第4号様式
年　　月　　日
山梨県知事　　殿

名称
代表者　氏名印
高圧ガス	製造施設貯蔵所	完成検査申請書	
名称	　	
事務所所在地	　	
事業所所在地	　	
許可年月日番号	　	
完成工事の概要	　	
検査希望年月日	　	
注　この用紙の大きさは、日本産業規格Ｂ5判とする。