第1号様式
年　　月　　日
山梨県知事　　殿

名称
代表者　氏名印
高圧ガス容器再検査申請書	
容器所有者	住所	　	
	氏名	　	
容器証明書番号	容器記号番号	内容積	製造所名	証明書発行庁	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
注　この用紙の大きさは、日本産業規格Ｂ5判とする。