第2号様式(第5条関係)
第　　　　号　　
　　年　　月　　日　　

　山梨県公安委員会　殿

警察署長　　

警察署協議会委員推薦書

　山梨県警察署協議会に関する規則第4条の規定により、次の者を推薦します。
フリガナ

氏名	　	男女	　　年　　月　　日(生)
(　　歳)　	
	　			
本籍	　	
住所	　	
職業	　	
勤務先	　	
連絡先	　	
経歴	　	
推薦の理由	　	
備考	　	
(日本産業規格A列4番)