第10号様式の5(第12条の5関係)
年　　月　　日

山梨県知事　　　　殿

住所
氏名　　　　　　　　　　印
法人にあつては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

児童自立生活援助事業・小規模住居型児童養育事業開始届

次のとおり児童自立生活援助事業・小規模住居型児童養育事業を開始したいので、児童福祉法第34条の4第1項の規定により届け出ます。

1　事業の種類及び内容
2　条例、定款その他の基本約款
3　職員の定数及び職務の内容
4　主な職員の氏名
5　指導員及び補助員又は養育者及び補助者の精神の機能の障害の有無
6　事業の用に供する施設の名称、種類及び所在地
7　事業開始の予定年月日
注　次の書類を添付すること。
1　収支予算書
2　事業計画書
3　主な職員の履歴書
4　運営規程
　　　5　指導員及び補助員又は養育者及び補助者について精神の機能の障害があると申告した場合は、それぞれの者の当該障害に係る医師の診断書