第5号様式の2(第8条の2関係)
年　　月　　日　　

　山梨県知事　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　
里親との関係　　　　　　　　　　

里親状況等届

　次のとおり児童福祉法施行規則第36条の43第1項(第36条の47において準用する場合を含む。)の規定により届け出ます。

登録番号	　	
登録年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
届出事項に該当することとなつた年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
届出事項
(該当する番号を○で囲む)	1　里親の死亡
2　児童福祉法第34条の20第1項第1号から第3号までに該当
3　児童福祉法施行規則第1条の35に規定する要件に該当しなくなつた