第5号様式の4(第8条の3関係)
年　　月　　日

　山梨県知事　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　

里親登録消除申出書

　次の里親の登録を消除したいので、児童福祉法施行規則第36条の44第1項第1号(第36条の47において準用する場合を含む。)の規定により申し出ます。

1　登録番号

2　消除を申し出る里親の種類