第5号様式(第8条関係)

年　　月　　日　

　山梨県知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

里親名簿登録申請書

　次のとおり里親になることを希望しますので、児童福祉法施行規則第36条の41(第36条の47において準用する場合を含む。)の規定により申請します。

希望する里親の種類	養育里親　　　専門里親　　　養子縁組里親　　　親族里親	
里親希望者及びその者と同居する者	氏名	生年月日	年齢	性別	続柄	個人番号	職業	健康状態	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
養育予定児童(親族里親及び親族による養育里親のみ)	氏名	生年月日	年齢	性別	続柄	職業	健康状態	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
里親研修修了(見込み)年月日	養育　専門　養子縁組	年　　　月　　　日	
里親になることを希望する理由	　	
1年以内の期間を定めて、要保護児童を養育することの希望(短期里親)	有　　　無	
従前に里親に係る登録を受けた(○で囲む。有の場合は都道府県名)	有(　　　　　　　　　　)　無	
専門里親の要件
(○で囲む)	①　養育里親として3年以上の委託児童の養育経験を有する者
②　3年以上児童福祉事業に従事した者であつて、都道府県知事が適当と認めたもの
③　都道府県知事が①又は②に該当する者と同等以上の能力を有すると認めた者	
	委託児童の養育への専念の可否について　・専念できる　・専念できない