第4号様式の7(第5条の3関係)

年　　月　　日　

　山梨県知事　殿

入所受給者証再交付申請書

　次のとおり受給者証の再交付を申請します。
ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日	
申請者	　			
		個人番号	　	
居住地	　	
ふりがな	　	続柄	　	
給付決定に係る児童氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
		個人番号	　	
支援の内容	　	受給者証番号	　	

申請書提出者	□申請者本人　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
ふりがな	　	本人との関係	　	
氏名	　			
住所	　	

申請の理由	　	
備考　従前使用していた受給者証を添付すること(紛失を除く。)。