第4号様式の6(第5条の3関係)

年　　月　　日　

　山梨県知事　殿

申請内容変更届出書

　次のとおり変更がありましたので届け出ます。
ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日	
申請者	　			
		個人番号	　	
居住地	　	
ふりがな	　	続柄	　	
給付決定に係る児童氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
		個人番号	　	

届出書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
ふりがな	　	本人との関係	　	
氏名	　			
住所	〒

電話番号	

変更事項
(該当に○をして下さい。)	入所給付決定保護者に関すること	①氏名　②居住地　③連絡先	
	利用者である児童に関すること	④氏名　⑤居住地　⑥連絡先　⑦保護者との関係	
	その他	　	
変更内容	変更前	　	
	変更後	　	
備考　変更した内容を証する書類を添付すること。