第4号様式の4(第5条の2関係)

年　　月　　日　

　山梨県知事　殿

高額障害児入所給付費支給申請書

　次のとおり関係書類を添えて高額障害児入所給付費の支給を申請します。
ふりがな	　	①　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律　②　児童福祉法　③　介護保険法	
申請者氏名
(給付決定保護者等氏名)	　	制度	受給者証番号・被保険者証番号	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　　月　　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
居住地	　	
ふりがな	　	続柄	　	
給付決定に係る児童氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日　	
	　	個人番号	　	
サービス利用月の世帯における対象費用の支払合計額	　	申請に係るサービス利用月	年　　月分　	
サービス利用月の申請者の対象費用の支払合計額	　			
支給決定障害者
同一世帯に属する他の	氏名	生年月日	個人番号	①　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律　②　児童福祉法　③　介護保険法	
				制度	受給者証番号・被保険者証番号	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　(注1)　支払額を証する領収書を添付してください。
　(注2)　申請者と同一世帯の他の支給決定障害者等全員分の申請書を併せて提出してください。

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外(下欄に記入すること。)	
ふりがな	　	申請者との関係	　	
氏名	　			
住所