第4号様式の2(第5条関係)

年　　月　　日　

　山梨県知事　殿

保護者住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　

母子保護実施申込書

　次のとおり母子保護の実施を希望しますので、児童福祉法第23条第2項の規定により申し込みます。
入所を希望する母子生活支援施設名	第一希望	
	第二希望	
母子保護の実施を希望する理由	　	
母子保護の実施を希望する期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	

○妊産婦の家庭の状況
世帯員	ふりがな
氏名	続柄	生年月日	個人番号	性別	職業又は就学の状況等	健康状況	
	　	本人	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	男・女	　	　	
	　	　	　	　	男・女	　	　	
	　	　	　	　	男・女	　	　	
	　	　	　	　	男・女	　	　	
	　	　	　	　	男・女	　	　	
生活保護の状況	適用なし　　　適用あり(　　　　年　　　月　　　日保護開始)	
　注　1　この申込書は、保護者が次の点に留意して記入の上、住所地を管轄する保健福祉事務所に提出してください。
　　　2　申込書に徴収額決定のために必要な事項に関する書類(課税証明書等)を添付してください。
　　　3　「母子保護の実施を希望する理由」の欄には、その具体的な状況を記入してください。
　　　4　「母子保護の実施を希望する期間」の欄には、母子保護の実施を希望する理由に該当すると見込まれる期間の範囲内で記入してください。なお、母子保護の実施期間の希望に添えない場合がありますから、あらかじめ御承知ください。
　　　5　「世帯員」の欄は、入所を希望する保護者及びその監護する児童の全員について記入するとともに、「性別」の欄は、該当するものを○で囲んでください。