第4号様式(第5条関係)

年　　月　　日

　山梨県知事　殿

妊産婦住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印

助産実施申込書

　次のとおり助産の実施を希望しますので、児童福祉法第22条第2項の規定により申し込みます。
入所を希望する助産施設名	第一希望	
	第二希望	
出産予定日	　　　　　　年　　月　　日	
助産の実施を希望する理由	　	

○妊産婦の家庭の状況
妊産婦の世帯員	ふりがな
氏名	妊産婦との続柄	生年月日	個人番号	性別	職業	課税の有無	健康状況	
							本年度分市町村民税	前年分所得税		
	　	本人	　	　	　	　	有・無	有・無	　	
	　	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　	
	　	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　	
	　	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　	
	　	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　	
	　	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　	
生活保護の状況	適用なし　　　適用あり(　　　　年　　　月　　　日保護開始)	
社会保険の加入状況	加入の有無	有・無	保険の種類	　	出産育児一時金等の額	　	
	被保険者の記号	　	番号	　	被保険者名	　	
　注　1　この申込書は、妊産婦が次の点に留意して記入の上、住所地を管轄する保健福祉事務所に提出してください。
　　　2　申込書に徴収額決定のために必要な事項に関する書類(課税証明書等)を添付してください。
　　　3　「助産の実施を希望する理由」の欄は、保健上入院助産を受けることが必要であることについて、その具体的な状況を記入してください。
　　　4　「妊産婦の世帯員」の欄は、妊産婦本人及び妊産婦の配偶者、同居している親族等の全員について記入するとともに、「性別」及び「課税の有無」の欄は、該当するものを○で囲んでください。
　　　5　「社会保険の加入状況」の「加入の有無」の欄は、該当するものを○で囲んでください。