第3号様式(第4条関係)

療育給付申請書	
本人	ふりがな
氏名	　	歳	男・女	生年月日	年　　月　　日	
	個人番号	　					
扶養義務者	ふりがな
氏名	　	本人との続柄	　	職業	　	
	個人番号	　					
	住所	　	
被保険者証の記号及び番号	　	保険者名	　	
希望する指定医療機関の名称及び所在地	　	
備考	　	
　別紙関係書類を添えて、上記のとおり療育の給付を申請します。

年　　月　　日　

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　山梨県知事　殿