第18号様式(第14条関係)
年　　月　　日

山梨県知事　　　　殿

施設の所在地
施設の名称
氏名　　　　　　　　　　印

児童福祉施設廃止(休止)承認申請書

次のとおり児童福祉施設を廃止(休止)したいので、児童福祉法第35条第12項の規定により申請します。

1　名称

2　種類

3　位置

4　廃止(休止)予定年月日

5　休止にあつては、その期間

6　廃止(休止)の理由

7　入所させている者の処置

8　廃止にあつては、財産の処分方法

注　次の書類を添付すること。
(1)　決算見込書
(2)　廃止(休止)の議決書の謄本