第20号様式
(表)
　	
　	※　受理年月日	年　　月　　日	　	
	※　受理番号	　		
	※　交付年月日	年　　月　　日		
駐車監視員資格者証再交付申請書

年　　月　　日　　
　　山梨県公安委員会　　　　殿

(申請者の氏名)　　　　　　　　　　印　	
　	申請者	本籍	　	　	
		住所	〒　　　　―　　　　　　　　　　　　　　　　　都道府県

電話(　　　)　　　―　　　　　　　　　(自宅・携帯)		
		(ふりがな)	　	性別	男・女	　		
		氏名	　			　	

写真
(縦3.0cm×横2.4cm)	　		
		生年月日	年　　　　月　　　　日生					
		勤務先その他の連絡先	電話(　　　)　　　―					
				　		
	資格者証番号	資格者証番号	　		
		交付年月日	年　　　　　　月　　　　　　　日		
	再交付を申請する事由	　		
　記載要領　1　※印欄には、記載しないこと。
　　　　　　2　「再交付を申請する事由」欄には、亡失又は滅失の状況を記載すること。
　　　　　　3　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　　　　　　4　申請前6か月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦の長さ3.0センチメートル、横の長さ2.4センチメートルの写真を貼り付けること。	

(裏)
(収入証紙貼付欄)