第12号様式
　	
　	※　受理年月日	年　　月　　日	　	
	※　受理番号	　		
	※　証明書再交付年月日	年　　月　　日		
駐車監視員資格者講習修了証明書(認定書)再交付申請書

年　　月　　日　　

　　山梨県公安委員会　殿

(申請者の氏名)　　　　　　　　　　印　	
　	申請者	本籍	　	　	
		住所	〒　　　　―　　　　　　　　　　　　　　　　　　　都道府県

電話　　(　　　　)　　　　―　　　　　　　　(自宅・携帯)		
		(ふりがな)
氏名
	　	性別	男・女		
		生年月日	年　　月　　日　　		
		勤務先
	
電話　　(　　　　)　　　　―		
	証明書	番号	　		
		交付年月日	年　　月　　日　　		
	再交付を申請する事由	　		

　記載要領　1　※印欄には、記載しないこと。
　　　　　　2　「再交付を申請する事由」欄には、亡失又は滅失の状況を記載すること。
　　　　　　3　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。