第11号様式

　	
　	※　受講番号	　	　	
駐車監視員資格者講習受講票	
　	ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(男・女)
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日生	　	
　	
　	項目	日時	検印	　	
	※　受付時間	各日　　時　　分から　　時　　分までの間	　		
	※　講習日①	　　　　　　年　　月　　日　　時　　分開始	　		
	※　講習日②	　　　　　　年　　月　　日　　時　　分開始	　		
	※　考査日③	　　　　　　年　　月　　日　　時　　分開始	　		
	※　場所
(略図)	　		

　　※　受講の際は、本票を携帯してください。