第12号様式(第11条関係)

年　　月　　日　

　山梨県知事　殿

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
生年月日　　　　　　　　　
　	(法人にあつては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名)	

と畜検査申請書

　と畜場法施行令第7条の規定により、と畜検査を申請します。

番号	とさつ解体年月日	種類	性別	品種	年齢(牛にあつては月齢)	出生年月日(牛に限る。)	特徴	産地	個体識別番号(牛に限る。)	病歴に関する情報	動物用医薬品等の使用の状況	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

注　1　と畜場法第13条第1項第2号又は第3号の規定によりとさつした獣畜を解体しようとする揚合にあつては、当該獣畜をと畜場以外の場所でとさつした理由、日時及び揚所を記載した書面を添付すること。
　　2　と畜場法第13条第1項第3号の規定によりとさつした獣畜を解体しようとする場合にあつては、死亡診断書又は死体検案書を添付すること。
　　3　この用紙に記載しきれないときは、別の用紙を使用して記載すること。