第11号様式(第10条関係)
年　　月　　日

　山梨県知事　　　　　　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名) 

獣畜の肉等のと畜場外への持出し許可申請書

　と畜場法第14条第3項第2号の規定により、獣畜の肉等を焼却するためのと畜場外への持出しの許可を申請します。

1　と畜場の名称、所在地及び連絡先

2　獣畜の肉等の持出しを行う年月日

3　獣畜の肉等の持出しを行う者の氏名(法人にあっては名称及び代表者の氏名)、住所及び連絡先

4　獣畜の肉等の運搬の方法及び紛失を防止するための措置内容

5　持ち出された獣畜の肉等を焼却する施設の名称、所在地及び連絡先

注　次の図面及び書類を添付すること。
　1　獣畜の肉等を運搬する経路が分かる書類
　2　と畜場法施行規則第12条第3項第3号に規定する獣畜の肉等が持ち出されると畜場における管理体制の確保のため必要な情報を記録する書類の写し