第9号様式(第10条関係)
年　　月　　日

　山梨県知事　　　　　　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名) 

牛の皮のと畜場外への持出し許可申請書

　と畜場法第14条第3項第2号の規定により、牛の皮のと畜場外への持出しの許可を申請します。

1　と畜場の名称、所在地及び連絡先

2　牛の皮の持出しの開始年月日及び終了年月日

3　1日に持出しを行う牛の皮の数量の上限

4　持ち出しを行う牛の皮の個体識別の方法

5　牛の皮の持出しを行う者の氏名(法人にあっては名称及び代表者の氏名)、住所及び連絡先

(裏面)

6　牛の皮の運搬の方法及び紛失を防止するための措置内容

7　持ち出された牛の皮を保存する者の氏名(法人にあっては名称及び代表者の氏名)、住所及び連絡先

8　持ち出された牛の皮を保存する施設の名称、所在地及び連絡先並びに当該施設における1日当たりの保存可能量

注　次の図面及び書類を添付すること。
　1　牛の皮を運搬する経路が分かる書類
　2　保存施設が化製場等に関する法律第3条第1項の規定による化製場若しくは同法第8条第1項において準用する同法第3条第1項の規定による獣畜の皮の貯蔵の施設の設置の許可を受けていることを証明する書類又はその写し
　3　保存施設の平面図
　4　と畜場法施行規則第12条第1項第4号及び第5号に規定する牛の皮が持ち出されると畜場及び持ち出された牛の皮の保存を行う施設における管理体制の確保のため必要な情報を記録する書類の写し