第5号様式(第7条関係)
年　　月　　日

　山梨県知事　　　　　　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人にあっては名称及び代表者の氏名) 

と畜場使用料・とさつ解体料認可申請書

　と畜場法第12条第1項の規定により、と畜場使用料・とさつ解体料の認可を申請します。

　1　と畜場の名称及び所在地

　2　と畜場使用料・とさつ解体料の額(1頭につき)

(単位　円)　　　　
　	　	牛	とく	馬	豚	めん羊	山羊	
	と畜場使用料	　	　	　	　	　	　	
	とさつ解体料	　	　	　	　	　	　	

　注　次の書類を添付すること。
　　1　前年度の収支計算書及び今年度の収支見込明細書
　　2　減価償却費、税金その他査定の参考になる事項を記載した書類