第4号様式(第6条関係)
年　　月　　日

　山梨県知事　　　　　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名) 

作業衛生責任者設置(変更)届

　と畜場法第10条第2項において準用する同法第7条第6項の規定により、次のとおり作業衛生責任者の設置(変更)を届け出ます。

1　と畜場の名称及び所在地

2　作業衛生責任者の住所、氏名及び生年月日
　(と畜業者が自ら作業衛生責任者になった場合には、その旨を併せて記載すること。)

3　と畜場法第10条第2項において準用する同法第7条第5項各号のいずれかに該当する旨

4　作業衛生責任者を設置(変更)した年月日

注　と畜場法第10条第2項において準用する同法第7条第5項各号のいずれかに該当することを証明する書類又はその写しを添付すること。