第3号様式(第5条関係)
年　　月　　日

　山梨県知事　　　　　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名) 

衛生管理責任者設置(変更)届

　と畜場法第7条第6項の規定により、次のとおり衛生管理責任者の設置(変更)を届け出ます。

1　と畜場の名称及び所在地

2　衛生管理責任者の住所、氏名及び生年月日
　(と畜場管理者が自ら衛生管理責任者になった場合には、その旨を併せて記載すること。)

3　と畜場法第7条第5項各号のいずれかに該当する旨

4　衛生管理責任者を設置(変更)した年月日

注　と畜場法第7条第5項各号のいずれかに該当することを証明する書類又はその写しを添付すること。