第1号様式(第2条関係)
年　　月　　日

　山梨県知事　　　　　　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあつては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名)	

と畜場設置許可申請書

　と畜場法第4条第2項の規定により、と畜場の設置の許可を申請します。

　1　と畜場の名称及び所在地

　2　一般と畜場又は簡易と畜場の別

　3　処理する獣畜の種類及び1日当たりの最高処理頭数

　4　食肉の取引を行おうとする場合は、その概要

　注　次の図面及び書類を添付すること。
　　1　と畜場の構造設備の概要を記載した書類、平面図及び縮尺1万分の1以上の付近の見取図
　　2　使用水の水質検査成績書(水道水を使用するものを除く。)
　　3　法人にあつては、定款若しくは寄附行為の写し又はこれらに準ずる事項を記載したもの
　　4　と畜場の管理及び業務運営の概要を記載した業務規定又はこれに準ずる事項を記載したもの