第4号様式(第3条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　山梨県知事　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印
法人にあつては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名	
変更（事業廃止）届
　　建築物における衛生的環境の確保に関する法律第12条の2第1項の規定による登録に関し、次のとおり変更(事業廃止)しましたので、同法施行規則第33条第1項の規定により届け出ます。
　1　登録区分
　2　登録番号
　3　営業所の名称及び所在地
　4　変更(事業廃止)年月日
　5　変更事項の内容