第19号様式(第15条関係)
年　　月　　日
山梨県知事　　　　殿
施設の所在地
施設の名称
氏名　　　　　　　　　　印
縁組承諾許可申請書
次のとおり入所中の児童の養子縁組を承諾したいので、児童福祉法施行規則第39条第1項の規定により申請します。
養子にしようとする児童	本籍	氏名	年齢	性別	
	　	　	　	男・女	
養親になろうとする者	本籍	住所	
	　	　	
	氏名	年齢	性別	職業	
	　	　	男・女	　	
世帯の構成員	氏名	性別	生年月日	続柄	健康状態	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
住居	敷地	建物	所有	
	㎡　1戸建・長屋	㎡　　　階建て	持家・借家・借間	
環境	　	
縁組を適当とする理由	　	
注　養子にしようとする児童及び養親になろうとする者の戸籍謄本を添付すること。