第17号様式(第14条関係)
年　　月　　日

山梨県知事　　　　殿

住所
氏名　　　　　　　　　　印

法人にあつては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

児童福祉施設設備等変更届

次のとおり児童福祉施設の設備等を変更したいので、児童福祉法施行規則第37条第6項の規定により届け出ます。

1　名称

2　種類

3　位置

4　変更予定年月日

5　変更事項

6　変更の理由

注　次の書類を添付すること。
(1)　建物その他設備を変更する場合にあつては、変更後の建物その他設備を明らかにした図面
(2)　定員を変更する場合にあつては、経営の責任者及び福祉の実務に当たる幹部職員の名簿並びに措置予定児童(世帯)の名簿