第16号様式(第14条関係)
年　　月　　日

山梨県知事　　　　殿

住所
氏名　　　　　　　　　　印

法人にあつては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

児童福祉施設名称等変更届

次のとおり児童福祉施設の名称等を変更したいので、児童福祉法施行規則第37条第5項の規定により届け出ます。

1　名称

2　種類

3　位置

4　変更年月日

5　変更事項

6　変更の理由

注　定款、寄付行為又は規約を変更したときは、その写しを添付すること。