第15号様式(第14条関係)
年　　月　　日

山梨県知事　　　　殿

住所
氏名　　　　　　　　　　印

法人にあつては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

児童福祉施設設置認可申請書

次のとおり児童福祉施設を設置したいので、児童福祉法施行規則第37条第2項の規定により申請します。

1　名称

2　種類

3　位置

4　建物その他設備の規模及び構造

5　運営の方法

6　事業の開始予定年月日

注　次の書類を添付すること。
(1)　建物その他設備を明らかにした図面
(2)　経営の責任者及び福祉の実務に当たる幹部職員等の氏名及び経歴を記載した書面
(3)　収支予算書
(4)　資産状況を明らかにした書面
(5)　法人にあつては、定款又は寄付行為及び規約
(6)　法人以外の者にあつては、経歴を記載した書面