第10号様式の6(第12条の6関係)
年　　月　　日

山梨県知事　　　　殿

住所
氏名　　　　　　　　　　印
法人にあつては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

児童自立生活援助事業・小規模住居型児童養育事業変更届

次のとおり児童自立生活援助事業・小規模住居型児童養育事業について届け出た事項を変更したので、児童福祉法第34条の4第2項の規定により届け出ます。

1　変更する事項
(1)　変更前
(2)　変更後

2　変更の年月日

3　変更の理由