第10号様式の4(第12条の4関係)
年　　月　　日　　

　山梨県知事　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　	法人にあつては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

障害児通所支援事業・障害児相談支援事業廃止(休止)届

　次のとおり障害児通所支援事業・障害児相談支援事業を廃止(休止)したいので、児童福祉法第34条の3第4項の規定により届け出ます。

1　廃止・休止しようとする年月日

2　廃止・休止の理由

3　現に便宜を受け又は通所している者に対する措置

4　休止の場合は、休止の予定期間