第10号様式の3(第12条の3関係)
年　　月　　日　　

　山梨県知事　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　	法人にあつては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

障害児通所支援事業・障害児相談支援事業変更届

　次のとおり障害児通所支援事業・障害児相談支援事業について届け出た事項を変更したので、児童福祉法第34条の3第3項の規定により届け出ます。

1　変更する事項
　(1)　変更前
　(2)　変更後

2　変更の年月日

3　変更の理由

備考　変更の日から1月以内に届け出てください。