第10号様式(第11条関係)
年　　月　　日

山梨県知事　　　　殿

住所

氏名　　　　　　　　　　印

児童同居終了届

次のとおり児童との同居をやめたので、児童福祉法第30条第2項の規定により届け出ます。
同居をやめた児童	住所	氏名	
	　	　	
	性別	生年月日	同居をやめた年月日	
	男・女	　	　	
児童福祉法第30条第1項による届出をした年月日	　	
同居をやめた理由